医師・学者コース　入会申し込み

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生年月	選んでください 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 年　 選んでください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
年　齢	20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 歳
趣味・特技
性　格
身　長	秘　密 160以下 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185以上 （ｃｍ）
血液型	秘　密 Ａ型 Ｂ型 ＡＢ型 Ｏ型
職　業	会社員 公務員 銀行員 教員 大学教員 マスコミ関係 医師 歯科医師 弁護士・弁理士 公認会計士 会社社長 会社役員 自営業 その他
年　収	200万円以下 200万円台 300万円台 400万円台 500万円台 600万円台 700万円台 800万円台 900万円台 1000万以上 1500万以上 2000万以上 3000万以上 4000万以上 5000万以上
学　歴	大学卒 大学院修了 高校卒 短大・高専卒 大学在学中 大学院在学中 短大・高専在学中
学校名	卒 (学校名の記入がないと入会できません)
続　柄	秘密 　 長男 　 次男 　 三男 　 四男
両親との同居	不要 　 必要
離婚歴	なし 有り
一言メッセージ	７０文字以内（ｉモード会員へのメッセージ）
あなたのプロフィールなど （できるだけくわしく）	メールアドレス、ＵＲＬ、住所、電話番号などは記入しないでください 　職業を「その他」とした方は具体的に仕事の内容を書いて下さい。 　Mac_powerPCをお使いの方は文字化けすることがありますので改行しないでください。 　HTMLのタグは使えません。半角カナ文字は使用できません。
相手の方への希望 　特にこだわらない項目については記入する必要はありません。
年　齢	20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 歳から 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 歳まで　(例：３０歳未満、２５〜３５歳、２２歳以上など)
学　歴	こだわらない 　 高校卒 短大・高専卒 大学卒 大学院修了 　　（複数選択可：最低一つは選択してください）
職　業	こだわらない 　 会社員 公務員 銀行員 大学教員 教員 マスコミ関係 　 医師 歯科医師 弁護士・弁理士 公認会計士・税理士 　 会社社長 会社役員 自営業 看護婦 薬剤師 　 スチュワデス モデル アルバイト 家事手伝 その他 　　（複数選択可：最低一つは選択してください）
年　収	こだわらない 200万以上 300万以上 400万以上 500万以上 600万以上 700万以上 800万以上 900万以上 1000万以上 1500万以上 2000万以上 3000万以上 4000万以上 5000万以上
勤務地	こだわらない 北海道 東北 関東 北陸 中部 近畿 中国 四国 九州
身　長	(例：１６５〜１７５ｃｍ)
続　柄	こだわらない 長女 次女 三女 四女
相手の両親との同居	可　　 不可
離婚歴	可　　 不可
性　格
相手へのメッセージ

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